Reflexo de apagamento da luz na pupilometria pode indicar consciência na UTI, mostra estudo dinamarquês

Iluminar o olho de um paciente e observar a pupila contrair costuma levar cerca de dois segundos.

Há décadas, médicos de unidades de cuidados intensivos recorrem a esse teste: uma contração rápida sugere que o cérebro ainda responde; já uma pupila fixa, sem reação, pode indicar uma situação crítica. Só que a contração é apenas metade desse reflexo.

Quando a luz é desligada, a pupila também volta a dilatar. Esse segundo movimento, mais lento e difícil de notar, nunca tinha sido estudado de forma sistemática em pacientes inconscientes.

Pesquisadores dinamarqueses fizeram essa avaliação agora - e encontraram um sinal que o exame padrão vinha deixando passar.

O reflexo que os médicos quase nunca medem

Depois que uma luz forte desaparece, a pupila saudável se expande novamente. Esse é o reflexo de apagamento da luz, uma resposta que depende em parte dos circuitos do sistema nervoso ligados ao estresse, e não apenas da via “calmante”.

O problema é que essa dilatação é sutil e ocorre rápido demais para ser percebida a olho nu. Para captá-la, é necessário um equipamento específico.

Uma equipa liderada por Daniel Kondziella, professor de neurologia do Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, decidiu verificar se essa dilatação negligenciada poderia dizer algo sobre o nível de consciência.

Na prática clínica, os exames à beira do leito costumam avaliar só a contração - a resposta imediata do cérebro à luz.

Para medir a reação no escuro, é preciso usar uma câmara infravermelha portátil chamada pupilômetro, capaz de filmar a pupila em alta velocidade, mais rápido do que um piscar.

Sem essa câmara, a resposta à escuridão fica invisível - o que ajuda a explicar por que, geração após geração, os clínicos se apoiaram quase exclusivamente na reação à luz.

O que a equipa mediu

O estudo incluiu 100 pessoas. Metade eram pacientes internados em cuidados intensivos após lesão cerebral grave - alguns em coma profundo e outros com resposta mínima - e a outra metade era composta por voluntários saudáveis, pareados por idade e sexo.

Os pesquisadores escureceram cada ambiente até ficar mais fraco do que o crepúsculo e, em seguida, posicionaram o aparelho em um olho de cada vez.

Uma luz intensa foi emitida por alguns segundos e então desligada, enquanto a câmara continuou a registrar a pupila por mais alguns segundos.

Cada registo durou apenas alguns segundos por olho - rápido o bastante para caber numa ronda rotineira à beira do leito.

Essa rapidez é parte do atrativo, já que o mesmo tipo de equipamento já está disponível em muitas unidades de cuidados intensivos.

Um sinal mais forte de consciência

Em pessoas saudáveis, a pupila dilatou cerca de dois terços quando a luz foi apagada.

Nos pacientes com resposta mínima, essa dilatação caiu para aproximadamente metade; nos pacientes sem resposta, desceu para cerca de um quinto, chegando por vezes a desaparecer por completo.

Quanto maior a perda de consciência, mais fraca foi a resposta à escuridão - uma relação muito mais estreita do que a observada com a reação padrão à luz.

Há muito tempo, a reação à luz é usada para inferir função cerebral depois de uma paragem cardíaca, mas, como mostra um estudo com pacientes em coma, ela revela só uma parte do quadro.

Um resultado foi particularmente claro: a pontuação rotineira do reflexo à luz não conseguiu distinguir, de modo algum, pacientes com resposta mínima de voluntários saudáveis. Já a reação à escuridão separou os grupos de forma nítida.

Sinais ocultos de consciência

Alguns dos achados mais impressionantes vieram de pacientes que pareciam totalmente sem resposta.

A maioria deles, 21 de 25, ainda apresentava um reflexo à luz preservado - o sinal “tranquilizador” clássico -, porém apenas sete exibiram uma resposta à escuridão normal.

Até este estudo, ninguém tinha mapeado a resposta à escuridão em pacientes tão profundamente inconscientes, portanto o seu significado permanecia em aberto. Entre esses sete, seis puderam ser acompanhados por três meses. Cinco recuperaram a consciência.

Em média, os primeiros sinais de consciência surgiram após cerca de nove dias.

Muitas vezes, o indício inicial foi simples: os olhos passaram a acompanhar um objeto em movimento pelo quarto - uma resposta discreta, “escondida no escuro”, que sinalizava recuperação onde o exame padrão não tinha detectado nada.

Cresce a aceitação de que alguns pacientes que parecem inconscientes podem manter consciência silenciosa - um padrão documentado num estudo que combinou exames à beira do leito com exames cerebrais.

A resposta à escuridão pode tornar-se uma forma rápida e barata de apontar essa mesma atividade oculta.

Por que a resposta à escuridão é importante

Ainda não está totalmente esclarecido por que a resposta à escuridão enfraquece em paralelo à perda de consciência.

A dilatação parece depender, em parte, dos sistemas cerebrais de ativação (arousal), que podem ficar menos ativos após lesões cerebrais graves.

Os sedativos também confundem a interpretação, porque analgésicos potentes, comuns em cuidados intensivos, conseguem reduzir o movimento pupilar por si só.

A equipa de Kondziella fez ajustes estatísticos para sedação, mas alertou que é difícil separar completamente o efeito dos medicamentos do efeito do dano cerebral.

Apenas um pequeno número de pacientes sem resposta apresentou o sinal característico. É pouco para criar regras sólidas, embora o achado ainda mereça investigação.

Identificar consciência oculta cedo altera o rumo de um caso, como observou um artigo sobre traumatismo craniano grave.

Um teste à beira do leito com grande potencial

A contribuição deste trabalho é objetiva: a reação à escuridão acompanha a consciência de maneira mais fiel do que a reação à luz que todas as unidades de cuidados intensivos já medem.

Além disso, ela pode expor uma consciência ténue em pacientes que, de outro modo, parecem completamente sem resposta.

Decisões sobre suporte de vida muitas vezes dependem de sinais de que a função cerebral está a regressar.

Um exame à beira do leito que revele recuperação “escondida” oferece mais elementos para famílias e médicos considerarem antes de escolhas irreversíveis.

Como muitas unidades de cuidados intensivos já utilizam essas câmaras, incluir a medição no escuro pode exigir apenas alguns segundos adicionais junto ao leito.

Estudos maiores ainda precisam confirmar o padrão, mas a ferramenta para executar esse teste já está ali, dentro do quarto.